Schadenmeldung – Algima & KSP GmbH

Bürogemeinschaft
Algima GmbH u. Kaidel & Stix Prospektiv GmbH
Zeller Str. 17A - 64720 Michelstadt

Rückfax: 06061 - 630 95 02
per email: info@algima-ksp.de

SEKTION 1

Unfallbericht / Schadenmeldung

Sparte:*

Unfalldatum / Uhrzeit:*

Zeit

Unfallort:*

Schadenhergang:*

Wer hat nach Ihrer Auffassung den Schaden verursacht?*

Zeugen (Name, Anschrift und ggf. Telefonnummer):

Polizeiliche Aufnahme durch Dienststelle:

Aktenzeichen / Wachbuchnummer:

Verwarnung der Unfallparteien:*

Nein

Wer?

SEKTION 2

Daten & Angaben zu:

Eigenem Fahrzeug (KFZ):

Kennzeichen:*

Fahrzeugart:

Fahrer eigenes KFZ:

Halter:

Straße:

PLZ Ort:

Tel.-Nr.:

Versicherung:

Vers.-Nr.:

sichtbare Schäden:

verletzte Personen:

zu besichtigen bei:

Beteiligung eines Anhängers?*

Nein

Versicherung:

Kennzeichen:

Fremdfahrzeug / Unfallgegner / AST:

Kennzeichen Gegner:

Fahrzeugart:

Fahrer Unfallgegner:

U-Gegner:

Straße:

PLZ Ort:

Tel.-Nr.:

Versicherung:

Gegner Vers.-Nr.:

sichtbare Schäden:

verletzte Personen:

zu besichtigen bei:

Beteiligung eines Anhängers?

Nein

Versicherung:

Kennzeichen:

* Pflichtfeld